Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) Summary


Selasa, 9 Desember 2014

Keperawatan Dewasa II
Kuliah Pemantapan
Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS)
Presentator      : I Made Kariasa S.Kp., M.M., M.Kep
Notulen            : Zarmayana

  1. Opening
    • Prinsip kenapa pasien membutuhkan ventilator.
    • Bagaimana pernapasan itu gagal.
    • Apa dampak ARDS.
    • Trauma Dada
      • Apa yang terjadi sebenarnya dalam toraks.
      • Masalah keperawatan yang muncul ialah gangguan pola napas, karena kita tidak bisa napas dengan leluasa.
      • Nyeri → Tidak mau nafas → kurang Oksigen dalam tubuh
      • Bukti nyata tidak mampunya gas bertukar dilihat dari AGD (Analisis Gas Darah)
      • Oleh karena itu dibutuhkan ventilator untuk membantu proses ventilasi klien.
      • Perhatikan 3 (tiga) diagnosa utama gangguan pernapasan.
  1. Istilah lain
    • Adult Respiratory Distress Syndrome
  2. ARDS 
    • Mengurangi daya regang (compliance) paru → karena ada kerusakan dengan jaringannya.
    • Tidak semua jaringan paru rusak, dilihat dari luas infiltratnya.
    • PASTI ada gangguan pertukaran gas.
    • Diagnosis Airway-Breathing itu berdampingan. Misal ada ronchi hanya di apex kanan paru, ga bisa diangkat diagnosis gangguan jalan napas karena satu ronchi di daerah tersebut tidak akan merusak seluruh paru.
  3. Empat point terkait injury
    • Level of PEEP
    • PaO2 / rasio FiO2
    • Static lung compliance
    • Tingkat infiltrate dalam dada
  4. PEEP → Berapa besar tekanan paru setelah ekspirasi normal.
    • Volume tidal → volume saat inspirasi/ekspirasi
    • Volume residu → udara yang tersisa dalam paru
    • Semakin besar tekanan positif (PEEP), semakin berbahaya, semakin menurun cardiac output (darah yang dipompakan dari jantung kanan tidak maksimal karena ada tahanan di paru, setelah dari jantung kanan di pompa ke paru, sehingga mempengaruhi cardiac output).
  5. PaO2 / rasio FiO2
    • Paru-paru segar mampu mencapai 85-100
    • FiO2 → Jumlah oksigen yang dimasukkan ke tubuh
  6. Tingkat infiltrate dalam dada
    • Pada rontgen, muncul warna putih pada paru. → kerusakan jaringan paru.
    • Pada rontgen, seluruh hitam, lalu muncul satu bulat putih artinya atelektasis.
  7. Faktor Pencetus ARDS
    • Aspirasi → cairan dari lambung (HCl; pH 1.2-1.3) lari ke pernapasan.
    • Infeksi
    • Trauma
    • Syok
    • Inhalasi gas beracun
    • Obat-obatan dan Racun
      • Salah dosis obat, maka paru-paru akan mendapatkan toksik → menghancurkan jaringan paru.
  1. Fase-fase
    • Akut, fase eksudatif
      • Saat infeksi dan inflamasi, neutrofil menyerbu dan menghancurkan dinding-dinding alveoli.
      • Sel-sel inflamasi untuk mempertahankan diri, namun kebablasan. Jadi tidak lagi menghancurkan stimulus yang masuk, juga menghancurkan jaringannya sendiri.
      • Terdapat cairan edema kaya protein dalam alveolus.
      • Kerusakan dinding alveoli
        1. Alveoli tipe I
          • Membentuk dinding alveolar
        2. Alveoli Tipe II
          • Menghasilkan gel (surfaktan)
          • Apabila gel tidak ada, terjadi emfisema (terjadi ruang rugi yang besar).
      • Fase
        1. Subakut, fase proliferative
          • Hipoksemia (Oksigen tidak ada dalam darah) persisten.
            • Hipoksia tidak selalu didahului oleh hipoksemia.
            • Iskemia pasti berdampak pada hipoksia.
          • Hiperkarbia → CO2 yang tinggi → Asidosis respiratorik
            • CO2 tinggi → hiperventilasi
            • Jika paru tak mampu berkompensasi sendiri, maka perlu diperlukan antidote. Jika asidosis, diberikan basa.
          • Fibrosis alveoli
          • Semakin menurunnya compliance paru.
          • Hipertensi pulmonar
        2. Fase kronik
          • Sudah terjadi gangguan hubungan antara alveoli dengan kapiler, bisa terjadi konsolidasi.
          • Kerusakan pada dinding-dinding difusi.
        3. Fase Recovery (Penyembuhan)
          • Slowly, terjadi resolusi
          • Peningkatan daya regang paru
          • Hipoksemia berkurang
          • Resolusi dari radiografi abnormalitas
  1. Mortalitas
    • 40-60%
    • AGD dengan bantuan oksigen atau ventilator tidak dijadikan acuan. Yang dilihat adalah respon tubuh terhadap ventilator tersebut.
    • Kematian muncul akibat:
      • Kegagalan multi-organ → karena kekurangan oksigen
      • Sepsis
    • Mortalitas akan menurun apabila:
      • Strategi ventilator yang baik
      • Diagnosa dan pengobatan dini
  1. Patogenesis
    • Inciting event
    • Media inflamasi
      • Merusak endothelium mikrovaskular
      • Merusak epitel alveolar
      • Meningkatkan permeabilitas dinding kapiler dan alveoli, sehingga menyebabkan akumulasi cairan edema alveolar. Dari yang semipermiabel, jaringan tersebut bolong sehingga apa saja bisa lewat atau masuk, terutama dari darah.
  1. Patofisiologi
    • Abnormalitas pertukaran gas
      • Hipoksemia
        • Peningkatan permeabilitas kapiler
        • Penebalan dinding interstitial karena eksudat sehingga pertukaran terganggu
        • Kerusakan surfaktan (peningkat elastisitas jaringan paru)
        • Kerusakan difusi dan defek
      • Oksigen ekstraction
    • Tidak sesuainya antara pemasukan dan penggunaan oksigen
    • Gangguan cardiopulmonary, gangguan pada jantung disebabkan oleh adanya kerusakan pada pulmonal
      • A → Hipertensi pulmoner
      • B → Tingginya PEEP
      • A + B = menurunnya kardiak output (terganggu pada atrium kiri)
    • Kerusakan seluruh organ karena tidak dapat oksigen.
  2. Hasil AGD
    • Gagal Napas tipe I → Hipoksemia berat (O2 rendah, tekanan dibawah 50 mmHg)
    • Gagal napas tipe II →
    • RR > 35x atau Tidal Volume < 5-10 cc/kg berat badan (yang benar-benar gagal itu dibawah 3 cc/kg berat badan)
    • Pada ARDS terjadi gagal napas I dan II
  3. Ventilator Mekanik
    • Opening
      • Prinsip ventilator: tekanan dan volume.
      • Ventilator memberikan bantuan volume tidal.
      • Volume tidal yang dibutukan 10-15 cc/kg berat badan.
      • Pemberian ventilator tidak boleh secara maksimal, karena tubuh akan ketergantungan dengan ventilator. Oleh karena itu, bantuan yang diberikan maksimal 7-8 cc/kg berat badan.
      • Ventilator → lebih cepat dicabut, lebih baik.
      • Kegagalan ventilator → adanya kegagalan proses difusi.
      • Ventilator tidak menolong pada pasien asma, karena asma tidak ada masalah dengan alveoli.
      • Ventilator pada pneumoni, ARDS, TBC, dan semua kasus dengan gangguan alveoli.
      • Kalo gangguan jalan nafas, dengan bronkodilator aja.
    • Indikasi
      1. Gagal nafas (Ketidakmampuan paru dalam memenuhi ventilasi dan extinct)
        • Apnea / ventilasi tidak memadai (akut vs kronis)
        • Oksigenasi TIDAK memadai
        • Insudiensi pernapasan kronis
      2. Insufiensi Kardiak
        • Hilangnya kemampuan kerja jantung akan menurunkan fungsi pernapasan karena kurangnya oksigen ke paru.
      3. Disfungsi neurologis
        • Otak sangat berperan dalam meregulasi pernapasan.
        • Sehingga kasus cedera kepala berat harus segera diantisipasi. Seperti mati batang otak, tidak terjadi pernapasan.
          • Apabila ada gangguan pertukaran gas, BUKTIKAN kalo permaslahannya pada alveoli.
          • Apabila ada gangguan jalan napas (hidung sampai bronkiolus terminalis), BUKTIKAN kalo permaslahannya pada adanya penumpukan sekret, konstriksi pada bronukus (ronchi, weezing, dsb)
          • Apabila ada gangguan pola napas, TERDAPAT gangguan pada aksesoris pernapasan, misalnya otot kejang pada tetanus, lalu lumpuhnya diafragma karena orangnya asites.
        • Dasar anatomi dan fisiologi
          1. Fisiologi dasar
            • Bentuk torak memberikan tekanan negatif.
            • Fungsi vakum pada torak → menarik paru keluar saat inspirasi.
            • Diafragma berfungsi 60% dari seluruh pernapasan. Jika terjadi kerusakan, maka akan ada kerusakan pada diafragma yaitu memberikan tekanan positif, sehingga rongga toraks akan semakin besar → tekanan alveoli semakin rendah → volume paru semakin besar.
          2. Ada pertukaran yang terjadi karena perbedaan tekanan.
            • O2 : Darah→Jaringan
            • CO2 : Jaringan → Darah
          3. Spirometer: untuk menguji elastisitas paru dalam satu detik.
            • Pada asma, menujukkan grafik yang datar
            • Pada orang normal, menujukkan grafik yang melonjak
          4. Ada korelasi antara volume dengan tekanan. Secara teori, semakin besar tekanan = semakin besar volume, berbanding lurus.
          5. Namun, paru-paru bukan ruang hampa. Ada haringan paru. Volume yang dihalsikan sangat bergantung pada elastisitas jaringan paru.
          6. Ventilasi
            • Proses keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
            • Tidal volume (TV) : Jumlah gas ekspirasi per kali nafas
            • Minute Volume (MV): RR x TV
            • Ventilasi Paru
              • Hukum Boyle
                • Tekanan gas pada satu ruang berbanding terbalik dengan volume ruang.
                • Jika ruangan disempitkan, tekanannya membesar.
                • Berlaku pada paru, namun tidak akan berlaku 100% dalam paru karena bukan ruang hampa.
              • Perubahan tekanan VS Perubahan volume.
            • Karbon Dioksida
              • Pa → tekanan di arteri
              • PA → tekanan di alveoli
            • Menit/volume → jumlah pernapasan dalam satu menit
            • Kardiak output → jumlah darah yang dipompa dalam satu menit
            • Mekanisme kontrol napas
              • Diatur oleh otak dengan asam-basa otak, memberikan stimulasi ke batang otak untuk memberikan pernapasan yang benar.
              • Rangsannya ialah stimulus H+ ke otak, jika banyak maka akan ada hiperventilasi.
            • Complaince
              • Definisi
                • Rasio perubahan volume akibat terjadinya perubahan tekanan
                • Kemampuan adaptasi terhadap perubahan lingkungan yang ada.
              • Terbagi dua:
                • Compi paru
                • Compi dinding dada
              • Hal yang dapat dimanipulasi dalam ventilator mekanik.
                • Menit ventilasi
                • Tekanan gradien
                  • Jika O2 rendah, maka ditingkatkan FiO2 . Nah jika tidak berhasil, maka dibutuhkan ventilator, langsung intubasi, pasanag NTT.
                • Luas permukaan
                • Kelarutan
              • Mode ventilasi
                • Control Mode
                  • Setiap napas didukung dari mesin ventilator
                  • Ketika pasien hendak dipasang ventilator, pasien harus dibuat pingsan, dengan narkotika.
                  • Pemberian bantuan total dari mesin.
                  • Mesin memberikan bantuan 12x/menit.
                  • Berapa besar yang diberikan sesuai setting point. Intinya 7-8 cc/kg berat badan.
                  • Pilihan kontrol:
                    1. Volume control
                      • Efektif namun tidak aman.
                      • Dapat digunakan pada:
                        • Pastikan paru klien normal.
                        • Masih muda.
                        • Tidak ada kerusakan jaringan paru.
                        • Orang tua harus dipertimbangkan karena ada proses degenrasi, namun baiknya jangan.
                      • Keuntungan: Volume masuk langsung sesuai setting point.
                      • Kerugian: Bila paru-paru kolaps, maka mesin tetap memaksakan udara masuk dan menabrak berbagai sisi paru, sehinga terjadi barotrauma.
                    2. Pressure control
                      • Kurang efektif namun aman.
                      • Dimulai dari pressure kecil yaitu 15, 20, 25, 30, 35, max.
                      • Dengan pressure control itu harus coba-coba. Memberikan tekan serendah-rendahnya untuk mendapatkan volume sebesar-besarnya atau cukup untuk penyembuhannya.
                      • Pada ARDS yang dipilih pasti ialah pressure.
                    3. SIMV Mode
                      • Sinkronisasi IMV (Intermeediatte Mandatory Ventilation)
                      • Bantuan yang diberikan sesuai dengan usaha napas pasien.
                      • Makna SIMV: Mesin melakukan ventilasi 2x dari pasien.
                      • Apabila RR pasien 22x dengan catatan ventilasi pasien 4x dan mesin 8x (berarti RR pasien = 14x), maka usaha napas pasien belum mampu, Jadi bantu pasien dengan berikan pressure support (PS). Yaitu tekanan yang diberikan ventilator saat pasien bernapas sendiri.
                      • Pressure support bervariasi atau tetap, intinya sesuai kebutuhan pasien.
                    4. PEEP
                      • Untuk jaga tekanan, agar saat inspirasi lebih mudah karena sudah ada tekanan awal.
                      • Menggunakan PEEP hitung resikonya: Tahanan pada jantung dan tekanan cairan tubuh.
                    5. Pemilihan mode dan pengaturan
                    6. Masalah umum
                      • Infeksi
                        • Ada pneumonia akibat pemasangan ventilator →
                      • Parunya hancur
                        • Akibat salah mode ventilasinya.
                      • Komplikasi
                        • Ventilator menyebabkan cedera paru
                        • Oksigen toksisitas
                        • Barotrauma
                        • Tekanan puncak
                        • Tekanan Plateu
                        • Cedera geser
                        • PEEP
                      • Penyapihan dan ekstubasi
  1. Catatan:
    • Pelajari tentang Troubleshooting
      • Jika ragu, coba lepaskan ventilator dari pasien.
      • Airway
        • Perbaiki jalan napas dahulu
      • Dan lainnya.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s